梁军波医生的科普号

什么是关节镜检查和关节镜手术？微创外科又称为“钥匙孔手术”，是当今世界外科技术发展的潮流和方向之一，目的是以最小的创伤换取最大的疗效。关节镜技术就是微创手术在骨科领域内的应用，应用于关节内疾病观察检查，诊断和治疗，是一种先进的现代骨科手术技术，符合现代外科的发展趋势，被誉为20世纪骨科领域内的三大进展之一。国外在上世纪70年代开始运用于临床，国内80年代才开始涉足关节镜手术，目前已经普遍运用，成为现代骨科不可或缺的分支。我院从2001年在台州市率先开展关节镜手术，累计完成3000例关节镜手术，去年我们的关节镜手术量达到500台，已经开展了膝，髋，踝，肩，肘，腕的关节镜手术。关节镜是一种高新微创技术，它的外形只有铅笔或者筷子粗细，常用的直径只有4毫米，在皮肤上做一个不到1厘米的小切口，就可以把关节镜放入关节内，然后连接微型摄象机，通过光纤照明系统和计算机成像系统，可以把关节内情况清晰地显示在荧光屏上。通过关节镜可以仔细地观察关节内的情况，直接准确地发现病变的部位。观察关节内的病变情况，具有放大效应，因此比关节切开后肉眼观察更加准确。在发现了病变之后可以立即在关节镜监视下进行手术，可以通过附加1-2个小切口，放入特制的微型器械，有的放矢的进行全面检查和手术治疗。关节镜手术具有什么优点？观察清楚，通过关节镜可以在近乎生理状态下，动态观察关节内的病变情况，某些疾病必须在关节镜下诊断。手术精细，能够将有生理的组织结构完好保留，针对性的手术，将关节创伤限制在最小程度。属于微创手术，皮肤切口小，手术切口小，关节周围的韧带、关节囊和皮神经免受损伤；痛苦少——基本做到术后不痛；皮肤疤痕小，疤痕刺激小，美观；手术损伤小，出血少，病人痛苦小，术后恢复快， 术后关节功能恢复快，下地活动早，一般术后第二天就可下地活动，减少术后并发症(关节粘连，肌肉萎缩，静脉炎，血栓，伤口感染)经济与费用：住院时间短，减少医疗费用，住院时间短，术后2－3天即可起床活动护理费用和护理人员，早日恢复工作。关节镜手术的适应症髋关节：髋关节不明原因疼痛，髋股撞击症，股骨头坏死，骨性关节炎，游离体取出，肿瘤镜下活检膝关节：骨性关节炎，游离体，半月板损伤，关节软骨损伤修复，关节粘连松解，前后交叉韧带损伤重建踝关节：踝关节骨折，创伤性关节炎，滑膜炎，游离体肩关节：肩袖撕裂损伤，撞击综合症，肩关节周围炎，钙化性岗上肌腱炎腕关节：软骨损伤，滑膜炎，关节镜下腕横韧带切开治疗腕管综合症肘关节：游离体，粘连松解术，桡骨小头骨性关节炎成形术关节外：腘窝囊肿，臀肌挛缩，关节内骨折经皮复位内固定，钢板取出术以膝关节为例，绝大多数膝关节疾病都适合关节镜手术治疗，象不明原因的关节肿胀，各种滑膜炎，创伤性关节炎或者骨性关节炎，关节内游离体，半月板损伤，交叉韧带损伤，急性关节损伤，髌骨半脱位等，关节内感染也可通过关节镜下检查冲洗。关节镜的作用1、诊断作用：借助它可以直接观察滑膜、软骨、半月板与韧带，为关节病提供直观的信息，“把医生的眼睛放入关节内”，眼见为实，有其它方法不可替代的作用。2、治疗作用：同时可在非开放性手术条件下进行关节内病变组织的切除和修复

介绍一种治疗新鲜肩锁关节Ⅲ度脱位的新技术，采用双ENDOBUTTON技术重建喙锁韧带的功能。采用此技术治疗的患者，术后肩关节功能均为A级，随访1年以上，无病例再脱位发生，均恢复正常生活和工作,无需二次

骨不连（骨折不愈合）是骨折术后常见并发症，骨折端在某些条件影响下，骨折愈合功能停止，骨折端形成假关节。X线照片显示骨折端互相分离，间隙较大，骨端硬化，萎缩疏松，髓腔封闭。骨折后出现延迟愈合和骨不连的原因很多，与病人的原始损伤严重程度，综合身体状况，年龄，手术情况，是否吸烟，功能锻炼情况，有无合并其他疾病等均有关系。出现骨不连后，不论如何长久的固定也无法使它连接。必须进行手术干预，否则就会导致内固定断裂失败。我国骨科的经典专著《实用即使骨科学》》中将8个月马上骨折未愈合称为骨不连，美国FDA将骨不连定义为“损伤和骨折后至少9现象个月。真棒并且根治没有进一步愈合倾向已有3教授个月”。但这个标准并不适名气用于每一处骨折。长骨干部骨折愈合需要较长的丰富时间，至少在6月份个月之内不能的确认为是骨不连，他们特别是在局部伴有感染等并发症时。相反，股骨颈骨折有时在3由于个月时就可诊断不说骨不连。我院骨科自1960年开始治疗骨折，在陈海啸院长等多位主任几代人的努力下，我们诊治骨关节损伤患者十万例以上，积累了大量研究成果和临床经验。目前创伤骨科每年诊治四肢创伤患者超过万例，每年手术治疗超过2000例。对骨折后延迟愈合和骨不连同样我们也积累了丰富的经验，根据不同的情况我们采取植骨，更换内固定，增加稳定性，骨髓移植，机械压力刺激等综合方法治疗，取得了很好的疗效。

MIPPO技术指微创经皮插入钢板接骨术。随着高能量损伤的增多，粉碎骨折也随之越来越多，传统的手术过于强调解剖复位坚强内固定而过多的剥离骨膜，破坏了骨折端的血供，从而导致骨折延迟愈合或不愈合，内固定失败断裂，感染等严重并发症的发生，四肢粉碎骨折严重影响患者的骨折愈合和功能恢复。微创技术MIPPO手术治疗，仅在骨折的一端切口约5cm左右的切口然后再经皮插入钢板恢复骨折的力线和对位后，经皮打入螺钉固定。具有无需切开骨折端以最大的限度的保留骨折处血供，促进骨折愈合，减少感染和再骨折的风险。极大地减少了患者的痛苦，提高了骨折的愈合几率，减少并发症的发生。微创治疗（MIPPO技术）尤其适合于骨质疏松骨折，干骺端骨折及骨干的严重性粉碎骨折，该技术在创伤骨折治疗中的应用已经成为21世纪一种新的发展方向。目前MIPPO技术还主要在国内外的一些大型创伤中心开展，其在四肢粉碎性骨折的治疗上取得的效果令人鼓舞。我科自2009年常规开展该项技术以来，每年开展100多例的MIPPO手术，并取得很好的疗效，得到了病人的一致好评，目前在省内处于领先地位

● 骨折病人期望值高，有时对治疗效果要求非常高，但实际上在相当大程度上骨折治疗效果与创伤损伤的严重程度呈正比。而且和病人本身的自身条件密切相关，同样的一种骨折，有的病人愈合就快，有的病人由于自身条件如：骨质疏松、代谢性疾患等，骨折的愈合期就会比正常人时间长。 ● 传统观念认为骨折病人一定要养，病人整天躺在床上，一动不动，还有的患者为了骨折愈合就猛增加营养，大鱼大肉炖骨头汤喝，结果营养过剩，体重迅速上升，这对正在愈合的骨伤造成过重的负荷。对愈合和后期功能恢复非常不利的。骨折愈合早期要强调在医生指导下的部分负重早期下地。有的病人受伤后不活动就会造成关节周围纤维性渗出，致关节活动丧失，良好的关节活动可以缓冲和减少对内固定物的应力，减少固定的失败率。关节活动不好的话，即使骨折愈合了也不可能有理想的功能，再手术效果不好，处理起来非常困难

先天性手部畸形是一类常见病，其发生率约为新生儿的1‰左右。还可伴有心血管畸形，造血系统疾病，消化道畸形，颜面畸形，颅脑畸形，泌尿生殖器畸形及下肢畸形等。先天性手部疾患病因较复杂，有遗传因素，也同胚胎时外界环境因素有关，包括生物、营养、药物、放射线、内分泌、创伤等。先天性手部疾患最常见的有多指畸形和并指畸形。㈠ 多指畸形俗称“六指”，男性高于女性，右手多于左手。多数可在分娩时发现而诊断。对简单型多指，特别是尺侧多指，出生后3—6个月手术较好；对有严重畸形、组织缺损的复杂多指，在1岁后行多指切除，并行手术重建功能，定期复查直至发育停止期。多指畸形的早期疗效比较满意，但随着患儿的发育，少数可出现继发性畸形，术后需长期随访，直至发育停止。㈡ 并指畸形，是两个以上手指部分或全部组织成分先天性病理相连，男孩多见。先天性并指畸形通常需要手术治疗。其手术时机应根据并指畸形的形式和程度、患儿的全身健康状况、麻醉的安全度及家长的要求而定。如系2或3指的单纯性不完全并指，可以在6个月内手术，复杂性并指手术宜在3—4岁以后进行，多指并指应分期进行手术矫形。儿童的骨骼系统处于生长发育期，可塑性强，多数手部畸形如能早诊断，并得到系统、合理治疗，就能让孩子获得一双正常的手。但若延误诊治，畸形会越来越重，不仅矫形难度增加，甚至遗留终身残疾，而且会给孩子造成严重的心理伤害。

先天性马蹄内翻足即出生后一侧或双侧足显示程度不等内翻下垂畸形，是一种最常见的先天性畸形足，约占先天性足部畸形的77%。中国报道其发病率为0.39‰，男性多见，单侧或双侧发病，可单独存在，也可伴有其他部位畸形如多指、并指、先天性髋脱位、狭窄性腱鞘炎等。由于出生后即能看到足部畸形，通常诊断并不困难，先天性马蹄内翻足一般分为僵硬型和松软型。先天性马蹄内翻足的治疗越早越好，最好在生后第1天就开始手法治疗，新生儿时期是治疗先天性马蹄内翻足的最好时机，在患儿生长发育过程中，应根据患儿年龄、畸形程度选择治疗方法。本病的治疗目标是早期、完全矫正畸形并维持矫正至发育成熟，开始可采用手法，要求坚持不懈，长期观察，并制订个体化的治疗计划。对于非手术治疗畸形矫治不满意或复发病例、较大儿童未经矫治的病例，建议手术治疗。大多数认为手术宜在4—6个月后进行较为安全，术前应进行适当的手法矫治。手术治疗应考虑到肢体的发育生长因素，手术矫正可分次进行，破坏性不宜太大。患足畸形易于发现，因此均能得到及时治疗，但在治疗过程中必须需要患儿家属的坚持，治疗绝不能半途而废，同时应作长期随访直到发育成熟（约14足岁），否则会因部份复发而有残留畸形。

先天性髋关节脱位是最常见的四肢畸形。特点在初生时，多数患儿为部分股骨头脱出髋臼，少数则为完全脱出髋臼。在我国先天性髋关节脱位的发病率为0.91‰—8.2‰，平均发病率3.9‰，且女性发病率比男性高。先天性髋关节脱位的治疗要根据不同年龄，采用不同的方法，总的原则是早期诊段、早期治疗。根据我国小儿矫形外科医生的经验，6个月以内的患儿应主要采用非手术治疗，即闭合复位后用支具、石膏或夹板外固定稳定复位后的髋关节，6个月以上患儿应主要采用手术治疗。大量临床实践证明，出生至6个月龄的患儿是非手术治疗的最佳时期，可不需要手法复位，应用简单的柔软支架如外展尿枕，连衣挽具保持双髋关节屈曲、外展位置，6—8周即可治愈，其成功率可达85％—95％。超过6个月则需要手法复位后用外固定或切开复位保持关节稳定如何尽早发现先天性髋关节脱位？对初生至1岁患儿，但如果发现有下列体征者，应引起密切注意并高度怀疑有先天性髋关节脱位的可能：1.一侧下肢活动少，蹬踩力量小于另一侧;2.双侧大腿内侧皮肤皱折不对称，患侧皮纹较健侧深陷;3.为患儿洗澡或更换尿布时，在髋关节部位可闻及弹响声;4.双下肢不等长;5.患儿行走步态跛(单侧髋脱位)或摇摆，即所谓“鸭步”(双侧髋脱位)，臀部扁而宽，会阴部增宽，臀部后耸。先天性髋关节脱位治疗越早越好，如果在婴儿期治疗，孩子将来走路正常，也不会在以后的生活中有什么影响。但是如果耽误了治疗，就有可能造成永久性的跛行和疼痛。

脊柱侧凸即脊柱的一段或多个节段由于某种原因在正常位置上偏离中线向侧方弯曲，形成带有弧度的脊柱畸形，常伴有胸部、肋骨、骨盆及下肢的长度也会随之变化，严重的病例，会影响到呼吸功能，心脏变化，甚至发生截瘫。青少年脊柱侧凸的发生率约1/1000。其发病原因尚不清楚。脊柱侧凸的早期发展、早期治疗可①减少导致死亡的心、肺疾病的并发症；②降低晚期的腰痛；③改善外形；④减轻患者心理负担；⑤解决一些社会问题如失业、婚姻等；⑥早期治疗费用较低。如何早期发现脊柱侧凸：一是洗澡时注意小孩背部是否对称，是否有局部隆起，如有不对称则应至医院拍片检查；二是检查皮肤是否有毛发异常色癍或瘤样突起，异常毛发常提示有脊柱裂等畸形；三是检查小孩是否有步态异常，如有应检查骨盆是否水平。由于不同侧凸的发病年龄不同，因此应对小孩定期检查，以免延误诊治。大多数先天性脊柱侧凸都需要治疗，否则会迅速发展加重。由于多数先天性侧凸是进行性发展的，且用支具往往无效，因此常采用手术治疗来控制畸形发展，手术的目的主要矫形畸形，控制发展，使侧凸稳定下来。在幼年时，早期发现先天性侧凸并咨询专科医师是十分重要的，这样才能采取适当的措施使之在发生畸形之前得到正确的治疗。

转眼我到瑞典已经快3个月了，对这里也有了一点初步的了解和很多的感受，在这先和大家分享一下瑞典的住院医生培训吧：瑞典位于北欧，全国总人口900万。我所在的Karolinska Institute Hospital就是卡罗林斯卡学院的附属医院，就是诺贝尔医学奖评奖委员会的所在地。他们有两个分院，总床位1600张，14500名员工，其中5000名护士，2400名医生，2100名科研人员，1200名实验员，600个有PhD博士学位，85个实习医师位置，500个Resident Training位置，每年130万病人就诊，每小时完成7个手术，每年预算103亿瑞典克朗（汇率基本等于人民币），近3年发表了15000篇文章。他们的目标：“成为全世界最好的教学医院，引领卫生科学和卫生保健的发展方向”。瑞典的医学院学制一般是5年，毕业以后你没有资格工作，要先申请做Resident Training，也就是我们中国的住院医师规范化培训。所有临床医生都必须要参加这个培训，哪怕你拿了PhD博士学位，你也要参加这个培训，这是培训临床技能的，而PhD仅仅代表你的科研能力，两者完全不同。这个培训点是国家规定的，有很多医院都有这样的培训点，但每个医院的培训名额是有限的，所以你要先申请，如果你的申请医院科室同意了，那你就可以到这家医院做Resident Training。由于各个医院各有特长，所以你可以根据你个人的专业喜好来选择不同的医院。在这期间你可以申请医师执照考试，在你拿到执照之前，你都是实习轮转的，你的工资是比较低的（住院医师的60-70%），当你通过执照考试，拿到了医生执照后，你才能成为真正的住院医生，那时你的工资会有提高（大约是专科医师的60%），这些钱都是医院所在的州或政府来支出的。Resident Training确实很辛苦，有时一个病区就一个或两个住院医生（30张床位左右），和我住在一起的有一个在这里做普外科Resident Training的瑞典医生Davit，他每天早上7点到医院，中午饭在医院吃，晚上回来基本是9点以后，然后自己做晚饭吃。因为现在整个病房就他一个住院医生，他每天早上跟着教授一起查房，开医嘱，检查单，讲病历，办出院等等，所有的事情都是他做。你也不用担心不会做，或漏掉什么东西，他们的办公室里都有详细的Guide Line（治疗指南），你只要照上面写的去做就行了，忘了再去看一看。上级医生们只是做做手术，讲讲手术记录（他们医生只要对着录音笔讲就可以了，科室秘书会帮你整理打印病例和手术记录的，然后你只要签字就ok了），坐坐门诊。Resident Training一般需要5年，你要通过一个考试后，然后你可以申请工作的医院，找到一份真正的工作，但要想成为一名specialist（专科医生），你还要再论转3～5年，视不同的专科而异，如：骨科的专科医生都需要5年时间，一般轮转是6个月换一个地方。每在一个科室里，你需要完成什么，做多少个操作，手术，掌握什么，都有非常详细和严格的规定，如果没完成可以申请延长时间。当这两个培训都顺利完成，你才可以成为一名specialist了。当你完成第一个5年的Resident Training并通过考试后，你可以选择你想去的医院，你要写一个申请，包括你的培训档案和评价，交给你想去医院的科室主任，只要他同意就可以了，看似简单，其实里面的竞争是很激烈的。这里科室的主任是不参与业务的，他不管病人，不做手术，他的业务水平也不是最好的，甚至都不算好。他管理整个科室的发展，科室的人员安排，科室的经费安排，科室长远计划的制订和落实，科室业务科研发展的方向等等，他下面还有很多的副主任帮他负责各个方面，每个岗位都有自己的岗位职责，很详细的。他的权力是很大的，但他要对整个科室负责，他也要对医院董事会负责。主任平时不做科室工作，但当科室组织活动或开party时，主任是最忙的，他会帮你端盘子，开啤酒，搬东西等，我曾经问为什么，他告诉我：“平时科室医疗工作都是他们在帮我做，今天我来做，让他们享受。”很简单的理由，也许这就是他们的平等吧。但让我感触很深，很深。他们还有一个Advanced Medical Simulation（高级仿真医学教育），就是上次Li Tsai在我们医院介绍过的，他们主要是提供四个方面的培训：急救培训，外科培训（腔镜），麻醉培训，危重病护理培训。我就去了他们的外科培训看过，他们有腹腔镜，胸腔镜，支气管镜，肠镜，ERCP，关节镜等，他们的培训机器很专业，软件也是专业的，你在操作的时候还有力反馈，还会出血。所有的相关专业医生都要完成这个培训，在参加培训前你还要完成一个测试，是关于你对三维空间的理解力的测试，每次你的操作电脑都会给你一个评价，并记录在电脑里，当你完成了规定的基本操作了，你可以申请考试，医院或科室的专业委员会给你打分，做评委，结合你平时训练的电脑记录，然后确定你是否能通过。这里所有的东西都很规范化，制度也多，不需要、也不允许你自由发挥，但制度也比较人性化，这里的所有人都把这种规范形成了一种习惯，他们没有“小聪明”，也不认为这是聪明的表现，这是工作。他们把医生的这种看病，诊疗病人的行为看成一种权利，一种非常神圣的权利，他们每个医生都很尊重这种权利，也非常畏惧这种权利，我认为这既和他们的信仰有关，也和他们每个医生所经历的培训和道德教育有关，而这也许正是我们每个医生需要建立的一种习惯吧。感谢Li Tsai，Ake，Davit，Orlando等提供相关信息，也许里面由于理解原因会和实际情况有一些出入，请谅解。 梁军波 于瑞典stockholm